Vloženo 30. ledna 2018 (JV)
ZAJÍMAVÉ INFORMACE – TĚHOTENSKÁ CUKROVKA
Může nízkosacharidová strava pomoci s těhotenskou cukrovkou během těhotenství?
Autor: Anne Mullens, Dr. Andreas Eenfeldt, MD (editing) – srpen 2017
Překlad: Alena Novotná
Když Natalie Thompsonové Cooperové ve věku 28 let diagnostikovali gestační diabetes během jejího prvního těhotenství, měla velké obavy. Tento problém, který se týká 15 až 20 % těhotných, způsobuje, že se hladina krevní glukózy vyšplhá do výšin a způsobí hyperglykémii.
Natalie věděla, že kvůli hyperglykémii se její nenarozená dcera utápí v nadbytku glukózy, což ji vystavuje mnohým možným rizikům, od potratu, přes vrozené vady, makrosomii (nadměrnou porodní hmotnost, tedy nad 4 kg), vysoký krevní tlak, poranění při porodu, vyšší pravděpodobností císařského řezu, a dokonce narození mrtvého dítěte.
A co víc, gestační diabetes (GD), také nazýván „těhotenská intolerance na sacharidy“, významně zvyšuje pravděpodobnost, že matka a její dítě budou v budoucnu čelit zdravotním problémům, jako jsou cukrovka druhého typu, metabolické poruchy a srdečně-cévní onemocnění.
GD je jedna z nejběžnějších a důležitých komplikací v těhotenství. Doporučení o prenatální péči po celém světě doporučují rutinní vyšetření všech těhotných, a když jsou jejich výsledky pozitivní, jsou zavedena přísná dietní opatření. Pokud tato nezaberou, je na řadě vpichování inzulínu.
Dodnes se velmi diskutuje o tom, jaká „dieta“ je nejlepším řešením: někteří výzkumníci navrhují stravu s vyšším obsahem komplexních sacharidů (60 %), jiní se přiklání k nižším číslům (40 %).
Přesto, doporučovaná „nízkosacharidová“ strava při GD obsahuje i tak větší množství sacharidů, než je obvyklých 20 g za den během přísné nízkosacharidové či ketogenní stravy. Ve skutečnosti ale spousta doporučení pro GD doporučuje ženám zdánlivě „nízkosacharidovou stravu“ s příjmem minimálně 175 g sacharidů denně, což u mnoha žen způsobí raketový nárůst glykémie, kterou nelze kontrolovat.
Upřímně, 175 gramů sacharidů denně je blbost! Ženy se mě ptají: „Musím jíst sacharidy?“ a já odpovídám: „Ne, nemusíte!“ – Dr. Lois Jovanovicová
„Upřímně, 175 gramů sacharidů denně je blbost! Ženy by s příjmem sacharidů měly jít tak nízko, aby udržely hladinu své glykémie pravidelně pod 5 mmol/l,” říká doktorka Lois Jovanovicová, jedna ze skupiny předních světových expertů na diabetes v těhotenství. Jovanovicová nedávno odstoupila ze své funkce ředitelky a vedoucí vědecké pracovnice v diabetickém výzkumném centru Sansum Diabetes Research Center v Santa Barbaře v Kalifornii. „Ženy se mě ptají: ‚Musím jíst sacharidy?‘ a já odpovídám: ‚Ne, nemusíte!‘ Pokud jíte sacharidy (během GD), budete potřebovat inzulín. To je jednoduché.“
Natalie Cooperová Thompsonová je přesně ten případ. Natalie je učitelkou na základní škole v městečku Muford ve státě Georgia. Po tom, co jí byl diagnostikován GD, jí lékaři doporučili, aby jedla sacharidy v každém jídle a v každé svačině, a dodržovala tak příjem minimálně 175 gramů sacharidů denně tak, aby v její moči nebyla zjištěna přítomnost ketonů.
Jedla to, co jí doporučili – banány, celozrnné toasty, ovoce, rýži, ovesné vločky – a kontrolovala si doma krevní cukr sedmkrát denně. Výsledky byly vždy příliš vysoké. Brzy se ocitla v situaci, kdy si musela píchat inzulín čtyřikrát denně. Přesto, její GD byl mimo kontrolu. Vyvinula se u ní preeklampsie (vysoký krevní tlak a bílkoviny v moči). Její dcera se narodila za pomocí císařského řezu v 37. týdnu těhotenství a vážila 4 kg. „Ta dieta mi VŮBEC nepomohla!“
Objevení ketogenní stravy
O šest let později – po několika neúspěšných léčbách PCOS, potratu a po úspěšné adopci – objevila Natalie ketogenní stravu. Zhubla 18 kg během tří měsíců, což snížilo její váhu na 95 kg a vylepšilo její příznaky syndromu PCOS a neplodnosti. A k jejímu překvapení po šesti letech neplodnosti neočekávaně zjistila, že je těhotná.
Thompsonová Cooperová během tří různých těhotenství
Během druhého těhotenství se u ní opět objevil gestační diabetes, a to v 8. týdnu těhotenství. Její lékaři a dietolog jí daly úplně ta samá doporučení: přijímat denně minimálně 175 gramů sacharidů. Tentokrát se Natalie jen pousmála a vše odkývala, ale přijímala méně než 50 gramů sacharidů denně. Během dne pravidelně sledovala hladinu svého krevního cukru. Nakonec potřebovala inzulín, ale vystačila si pouze s jednou injekcí před spaním. „Nebylo to úplně v pořádku, ale tentokrát jsem byla mnohem úspěšnější v udržování nízké hladiny cukrů v krvi. Rozhodně jsem nehodlala jíst tolik sacharidů, kolik doporučovali. A pokud bych to dodržovala, krevní cukry by byly v nebeských výškách.“
Nyní, ve věku 36 let, je Natalie opět těhotná – ve 24. týdnu
– jde o její třetí těhotenství. Poslední dva roky pokračovala v ketogenním stravování, což vyřešilo neplodnost, přineslo váhový úbytek 43 kg a Natalie se tak dostala na zdravou váhu před těhotenstvím: 70 kg. V červnu, v 18. týdnu těhotenství, musela opět projít orálním glukózovým tolerančním testem pro zjištění GD. Vypila přeslazený roztok s 50 gramy glukózy (pozn. překladatele, pro USA je běžně dělat dvoukrokový test. V prvním kroku vypije těhotná 50g cukru v roztoku, a pokud se ukáže nepříznivý výsledek, v druhém kroku se test opakuje s množstvím 100g cukru v roztoku) a o hodinu později jí změřili glykémii. Tentokrát zvítězila: hladina její glykémie byla 4,7 mmol/l. „Lepší výsledek se snad nelze přát!“
Vyvine se u ní GD později v tomto těhotenství? To neví, ale rozhodně udělá vše pro to, aby nezvyšovala konzumaci sacharidů a pravidelně bude sledovat hladinu krevního cukru. Nastavila si cíl 50 gramů sacharidů denně, ale doufá v docílení 25 gramů, pokud to bude možné. „Nedokážu pochopit, proč pořád doporučují minimum 175 gramů sacharidů denně! Je to šílené!“
Zakládá se současné doporučení na vědeckých výzkumech?
Dr. Jovanovicová a americká odbornice na výživu Lily Nicholsová se shodují na jednom. Jovanovicová dělá v posledních letech konzultantku ve Spojených státech a informuje endokrinology a gynekology o tom, že ženy mohou bez rizik snížit svůj příjem sacharidů na takovou úroveň, díky které bude jejich krevní cukr pod kontrolou, i kdyby to znamenalo, že nebudou konzumovat sacharidy vůbec.
Lékařům, kteří pečují o ženy s GD říká: „Opakujte po mně: těhotné ženy nepotřebují jíst sacharidy!“
Nicholsová radí totéž. Je autorkou knihy z roku 2015 Real Food for Gestational Diabetes, nabízí online kurzy o gestačním diabetu, a píše blog na stránce PilatesNutritionist.com.
Nicholsová se zaměřovala na gestační diabetes po většinu její kariéry, zvláště v kalifornském GD programu nazvaném „Sweet Success“ (Sladký úspěch), který také doporučoval 175 g jako minimální denní příjem sacharidů při GD. „Vždycky mě velmi zklamalo vidět, kolik z mých těhotných pacientek neuspělo s dietou a muselo začít používat inzulín. Nikdy jsem nechápala, proč někdo s gestačním diabetem, také známým jako intolerance na sacharidy, musí jíst tak vysoké množství sacharidů,“ říká Nicholsová.
Tato zkušenost přiměla Nicholsovou, aby podnikla rešerše starší literatury a zjistila proč se číslo 175 gramů stalo číslem pro nízkosacharidovou léčbu gestačního diabetu. „Ukázalo se, že to číslo je spíš nejlepší odhad, a nezakládá se na vědeckém výzkumu. Neexistuje důkaz o tom, že by konzumace méně než 175 gramů sacharidů byla škodlivá. Jediný důvod, proč lékaři trvají na stravě s vyšším obsahem sacharidů, je nepodložený strach z ketózy.“
Detailně v předchozím článku: Je nízkosacharidová strava bezpečná během těhotenství? (pozn. překladatele: prozatím je tento článek pouze v angličtině) Kvalitních vědeckých studií na téma nízkosacharidová ketogenní strava během těhotenství je vážný nedostatek. Nicméně ketony v moči těhotné ženy s GD „lékaře vyděsí k smrti,“ říká Nicholsová, protože lékaři se obávají život ohrožujícího stavu zvaného diabetická ketoacidóza v těhotenství nebo ketózy vyvolané hladověním. „Zde se vůbec nejedná o nutriční ketózu,“ upozorňuje Nicholsová, jejíž kniha věnuje celou jednu kapitolu tématu mylných názorů obklopujících ketózu v těhotenství. Doktorka Jovanovicová souhlasí: „Odložte ketonové proužky. Ketony v moči vůbec nic neznamenají.“
Obě ženy upozorňují, že nutriční ketóza v těhotenství je naprosto přirozený stav, který je normální a bezpečný a je pravděpodobně přínosem pro růst plodu, stejně jako vývoji mozku a nervové soustavy plodu.
Jak říká Nicholsová a Jovanovicová, těhotné ženy s GD mohou omezit příjem sacharidů a nemusí se bát ketonů v moči, pokud hladina jejich krevního cukru zůstane v normálním rozmezí a pokud jedí dostatek kalorií ve výživném jídle pro sebe i pro svá miminka. (Poznámka: Vysoká hladina cukru v krvi v kombinaci s vysokou hladinou ketonů znamená ketoacidózu a je tedy naléhavým stavem vyžadujícím pozornost lékařů. Diabetická ketoacidóza není diagnostikována z ketonů v moči, ale z krve a obvykle se vyskytuje u žen s cukrovkou prvního typu.)
Z rozsáhlých výpovědí, které obě ženy poskytly pro tento článek, nabízíme čtyři praktické tipy, jak si poradit s gestačním diabetem u těhotných žen, a zvláště u těch, u kterých je zvýšené riziko výskytu GD, u žen se syndromem PCOS, s prediabetes, obezitou a výskytem GD v předchozím těhotenství.
Tip #1 Nechte si udělat včasné krevní testy pro posouzení rizika
U žen, které do těhotenství vstupují s již existující inzulínovou rezistencí, nebo s nediagnostikovaným prediabetem, je mnohem vyšší pravděpodobnost, že se u nich GD vyskytne. „Spousta žen má problémy s krevním cukrem, aniž by o tom věděly. A to i před tím, než otěhotní. Fyziologie těhotenství přirozeně zvyšuje rezistenci na inzulín u všech žen. Do 10. týdne těhotenství jsou hodnoty inzulínu třikrát vyšší, než byly před otěhotněním.
Test na hodnotu HbA1C – který měří průměrné hodnoty krevního cukru za předchozí tři měsíce – provedený před těhotenstvím nebo v prvním trimestru může předem určit, kterým ženám hrozí riziko. Hodnoty vyšší než 5,7 % ukazují na prediabetes a mnoho lékařů tento stav léčí stejně jako gestační diabetes. Čím je číslo vyšší, tím vyšší je váš průměrný krevní cukr. Hodnota 5,9 % nebo vyšší velmi přesně předpovídá vznik gestačního diabetu, a to na 98,4 %.
Hodnota glykémie na lačno před těhotenstvím nebo brzy v prvním trimestru může také naznačovat potenciální problémy, pokud jsou hodnoty vyšší než 5,6 mmol/l, tyto hodnoty naznačují právě prediabetes. Obě ženy potvrzují, že v závislosti na vašem výsledku byste možná měli věnovat větší pozornost kontrolám vašeho krevního cukru. „Prevence může předcházet problémům s krevním cukrem během těhotenství a budoucím komplikacím,“ řekla Nicholsová. A Jovanovicová přitaká: „Čekat na diagnózu GD v období mezi 24. a 28. týdnem znamená, že byl plod již několik týdnů vystaven vysokým hladinám krevního cukru. A pokud byl, chcete se to dozvědět co nejdříve.“ Poznámka: Testy hladiny HbA1C později v těhotenství jsou nespolehlivé kvůli rychlé obměně krevních buněk a nízkým zásobám železa.
Tip #2 Používejte domácí glukometr a sledujte svou glykémii
Ženy s vyšším rizikem vzniku GD, nebo s potvrzenou diagnózou GD, které by se chtěly dozvědět více o svém těhotenství a stravě, která ovlivňuje jejich krevní cukr, by měly zvážit pořízení nějakého glukometru, aby si mohly pravidelně kontrolovat hladinu své glykémie. Vhodný čas pro měření během dne je ráno nalačno a pak jednu až dvě hodiny po každém jídle či svačině.
Glukometr nelže. Pokud máte vysoký krevní cukr, musíte s tím něco udělat.
– Dr. Lois Jovanovicová
I pouhé dva týdny testování mohou rychle prokázat, jak jídlo, které jíte, ovlivňuje vaše hodnoty. Díky tomu můžete svou stravu upravit. Dieta na míru a domácí měření je nejlepší způsob prevence, říkají Nicholsová a Jovanovicová. „Může to být otravné, ale glukometr nelže. Pokud máte vysoký krevní cukr, musíte s tím něco udělat,“ říká Nicholsová.
Obě konstatují, že pokud máte po několik týdnů normální hodnoty krevního cukru, můžete jíst stejnou stravu jako dosud. Jen si dejte pozor, pokud vaše měření byla skvělá na začátku těhotenství, měli byste měření zopakovat na několik týdnů během 24. až 28. týdne, protože inzulínová rezistence nabírá na síle později v těhotenství. Někteří lidé, jako je např. Natalie Thompsonová Cooperová, se rozhodli, že si budou pravidelně měřit svůj krevní cukr po celou dobu těhotenství.
Ve vaší lékárně je jistě k dispozici mnoho druhů domácích glukometrů. Dodržujte pokyny k používání, které se týkají vašeho glukometru. Obecně platí, že byste si měli umýt ruce vodou a mýdlem a dobře je osušit, než začnete s testováním. Nepoužívejte vlhčené ubrousky, které obsahují alkohol, mohly by výsledek měření zkreslit. Také se nedotýkejte před testováním žádného jídla, protože by mohlo zvýšit naměřené hladiny.
Zatímco optimální výsledky nejsou známé, protože hodnoty krevního cukru se neustále mění, obecný konsensus říká, že byste měli cílit na tyto výsledky:
• Optimální horní hranice glykémie nalačno je pod tyto hodnoty: 5,0 až 5,5 mmol/l.
• Jednu hodinu po jídle by měla být glykémie nižší než 7,8 mmol/l.
• Dvě hodiny po jídle byste měli dosáhnout hodnoty nižší 6,7 mmol/l, optimálně 5,0 mmol/l.
• Vyhněte se příliš nízké hladině glykémie (pod 4,5 mmol/l), protože existuje zvýšená pravděpodobnost velmi nízké porodní hmotnosti; je pravděpodobné, že od vás miminko nebude mít dostatek živin.
Zaznamenávejte si naměřené hodnoty glykémie, snědené jídlo a cvičení, buď do sešitu, nebo do některých z online trackerů. Bezplatný SugarStats tracker je velmi jednoduchý.
Tip #3 Mějte přehled o možnostech vyšetření a o diagnóze
Vyšetření na gestační diabetes obvykle probíhá v prvním trimestru u těch žen, u kterých je zvýšené riziko výskytu (ženy s diagnózou GD v předchozím těhotenství či se syndromem PCOS) a následně v období mezi 24. a 28. týdnem u všech ostatních těhotných žen. Prvním typickým testem glykémie je orální glukózový toleranční test (OGTT): je třeba vypít roztok s 50 cukru (uvedená hodnota platí pro Spojené státy, v Čechách test probíhá s 75 g) a po hodině si nechat změřit glykémii.
Nicholsová na svém blogu píše o své vlastní zkušenosti s testem během těhotenství v roce 2015, a jak neuspěla o jednu desetinu, s výsledkem 7.9 mmol/l namísto očekávané hodnoty 7.8 mmol/l. Je možné, že v testu neuspěla proto, že před testem dodržovala nízkosacharidovou stravu. Její domácí glukometr ukazoval úplně normální hodnoty glykémie a vyloučil diagnózu gestačního diabetu.
Falešně pozitivní výsledky glukózového testu jsou běžné, zvláště u žen, které dodržují nízkosacharidovou, ketogenní stravu zahrnující potraviny s nízkým glykemickým indexem, protože jejich těla nejsou zvyklá zvládat tak vysokou dávku cukru najednou. Pro mnoho žen je velmi obtížné vypít onen cukerný roztok, a navíc může způsobovat žaludeční nevolnost, zvracení, závratě a bolest hlavy. Studie ukázaly, že úplně stejný efekt, ale s menším počtem vedlejších příznaků má konzumace 50 g cukru v podobě 28 gumových medvídků nebo 10 v Severní Americe velmi oblíbených lékořicových tyčinek „Twizzlers“
Ženy, které neprojdou prvním glukózovým testem, musí obvykle podstoupit další tříhodinový OGTT test, aby se diagnóza GD potvrdila. Tentokrát to znamená, že musí vypít dvojnásobné množství cukru (100 g) a hodnoty jejich glykémie se zaznamenávají v následujících třech hodinách.
Nicholsová na svém blogu píše o svém neúspěchu v tomto dvoukrokovém testu na gestační diabetes, který je zastaralý, protože poměrně vysoké procento zdravých žen v prvním testu „neuspěje“, zatímco jiné ženy se zvýšenou sekrecí inzulinu „uspějí“ a nikdy nejsou diagnostikovány.
„Proto Mezinárodní asociace diabetu a těhotenské studijní skupiny (IADPSG), Světová zdravotnická organizace (WHO) a téměř všechny ostatní země kromě Spojených států doporučují provádět mnohem spolehlivější a specifičtější dvouhodinový test s konzumací 75 g glukózy nalačno a zahrnuje přísnější mezní hodnoty pro diagnózu,“ dodává. Nicméně, orální glukózový test s použitím 75 gramů glukózy ještě není standardní ve všech zemích, a to může vést k vyššímu počtu žen diagnostikovaných s GD (pravděpodobně proto, že jde o ženy s „mírnou“ formou gestačního diabetu).
Nicholsová a Jovanovicová dále píší, že se ženy mohou tohoto testu zříct, pokud si místo toho doma pravidelně měří své hladiny glykémie. Pokud svému lékaři ukážete výsledky svého měření, obvykle ho dokážete přesvědčit, aby od těchto testů upustili. „Vždy máte možnost test odmítnout. Máte na to právo. Ale měli byste si hlídat hladinu svého krevního cukru,“ říká Nicholsová. Jovanovicová přidává doporučení: „Ukažte jim hodnoty vašich krevních cukrů naměřené doma. To je jediné, na čem záleží.“
Některé ženy, které se stravují podle nízkosacharidové či ketogenní stravy se rozhodnou zcela odmítnout standardní test k určení GD. Příkladem je Katie Bravieová z města Hobart v Tasmánii. Nyní jí je 26 let, a nachází se v 32. týdnu těhotenství. V předchozích dvou letech zhubla 23 kg právě díky ketogenní stravě. Ani by ji nenapadlo do svého jídelníčku zařadit jakýkoli cukr, i kdyby to mělo být kvůli testu. Její porodní asistentka trvala na tom, aby prošla vyšetřením a tvrdila jí, že neexistuje žádná další možnost.
„Šla jsem za svým rodinným lékařem, který zná moji cestu váhového úbytku a mohl by mě podpořit. Říkala, že po dvou letech stravování bez jakéhokoli cukru by vypití toho sladkého roztoku mohlo ukázat falešný výsledek a mohlo by mi být špatně.“
Místo toho jí lékařka změřila hodnoty HbA1C a také provedla vyšetření, kterému se říká krevní fruktosamínový test. Jde o další způsob, jak zjistit vysokou hladinu glykémie. Její výsledky byly v pořádku. Během svého těhotenství dále dodržuje ketogenní stravu. „Užívám si ketózy v těhotenství,“ říká Katie a dodává, že její porodní asistentka pořád „vyšiluje“ kvůli přítomnosti ketonů v moči. „Já se tomu ale tajně směju. Vím, že jsem v pořádku.“
Tip #4 Jezte výživné a „opravdové“ jídlo
Na obálce knížky, kterou napsala Nicholsová, vidíme dvě smažená vejce, nakrájené avokádo a cherry rajčátka, tedy jídlo s nízkým obsahem sacharidů a vysokým obsahem tuků. „To je ideální snídaně nebo jakékoli jiné jídlo při gestačním diabetu,“ popisuje. Její doporučení zní: jezte spíše výživná jídla než prázdné kalorie.
„Někteří lidé, kteří dodržují nízkosacharidovou stravu si vystačí s tučnými bombami a neprůstřelnou kávou. Vy ale potřebujete jídlo, zdravý rozum a rozmanitost stravy.“ Dejte si bílkoviny, například v podobě masa, ryb nebo vajec, a ke svačince můžou být oříšky nebo semínka, spousta zeleniny a zdravé tuky, jako je olivový olej nebo máslo.
Vyhýbejte se průmyslově zpracovaným potravinám, přidanému cukru, a ovocným džusům či ovoci s vysokým glykemickým indexem. „Pro zdravé těhotenství nemusíte přidávat porce chleba nebo obilovin,“ říká Nicholsová. Všímejte si toho, jak se cítíte a hlídejte si krevní cukry. „Některým ženám může vyhovovat o trochu větší množství sacharidů ve stravě, ale myslím si, že většina žen s GD a vůbec obecně těhotné ženy, si vystačí s polovičním, či čtvrtečním množstvím sacharidů, které zmiňují konvenční doporučení (tedy až 65 % příjmu by měly tvořit právě sacharidy).
Registrují vůbec diabetické programy po celém světě tuto informaci a doporučují již nižší množství sacharidů? Bohužel ne.
Výživový poradce z Národní zdravotní služby (NHS) mi doporučil, abych jedla kousek chleba s každým jídlem, svačila sušenky a jedla nízkotučnou zmrzlinu!
– Sarah H.
Sedmatřicetileté Sarah H z Jižní Anglie diagnostikovali gestační diabetes před měsícem zkraje třetího trimestru, nyní je v 38. týdnu těhotenství, Byl jí doporučen stravovací režim pro ženy s GD. „Výživový poradce z Národní zdravotní služby (NHS) mi doporučil, abych jedla kousek chleba s každým jídlem, svačila sušenky a jedla nízkotučnou zmrzlinu!“ Taky jí doporučili, aby se vyhýbala veškeré konzumaci nasyceného tuku a aby do jídelníčku zařadila ovocné džusy, sušené ovoce, banány, brambůrky a bublaninu.
„Co by se asi stalo, kdybych se řídila jejich radami?“ ptá se Sarah nevěřícně v mailu, který poslala týmu DietDoctor. Nejspíš trpěla na inzulínovou rezistenci a prediabetes roky, aniž by o tom věděla.
Stránky DietDoctor a nízkosacharidovou stravu s vysokým obsahem tuku objevila před pěti lety. Během tohoto těhotenství, což je její třetí těhotenství, dodržovala nízkosacharidovou stravu trochu volněji, jedla trochu více ovoce než obvykle.
Ale nyní s diagnózou GD se vrátila k přísnější nízkosacharidové stravě a pravidelně sleduje hladinu své glykémie. Daří se jí dobře. „Je skvělé, že mohu měření provádět doma. Užívám si to. Okamžitě vidím vliv snědeného jídla,“ dodává. „Vím, že kdybych se řídila doporučeními Národní zdravotní služby, mé krevní cukry by na tom byly mnohem, mnohem hůře.“
Zdroj:
Eenfeldt (2017) Can low carb help with gestational diabetes in pregnancy?