eslazeno: Na sklonku loňského roku byl zveřejněn sborník na téma těhotenské cukrovky (Gestační Diabetes Mellitus), v němž se objevil i skvělý a velmi rozsáhlý přehledový článek Hanky Krejčí. Některé jeho části přetiskujeme níže, včetně odkazů na originální článek i celý sborník a další související zdroje. Část o roli ketolátek v těhotenství, a jak vznikly obavy z těhotenské ketózy, patří k nejpodrobnějším textům na toto téma nejen v češtině.
Glykemické profily a cílové glykemie
Rozsah glykemických profilů záleží na kompenzaci diabetu a zvyklostech pracoviště. u malého glykemického profilu (nalačno, po snídani, po obědě a po večeři) se nám osvědči-lo měření jednu hodinu od začátku hlavního jídla, kdy zpravidla glykemie vrcholí a neměla by přesahovat 7,8 mmol/l (po dvou hodinách by měla klesnout pod 6,7 mmol/l). Do první kontroly za týden požadujeme malý profil denně, dále individuálně podle kompenzace, minimálně však jednou týdně. Ženy na intenzifikovaném inzulinovém režimu podle potřeby provádí velký glykemický profil (6–7 měření denně). cílové rozmezí glykemií u žen na inzulinu je 3,5–5,3 mmol/l nalačno, 3,5–5,5 mmol/l před jídly během dne a 5,0–7,8 mmol/l jednu hodinu po jídle. Hodnoty 3,5–3,9 mmol/l jsou v tě- hotenství běžné a nepovažujeme je za hypoglykemie (ani u netěhotných), při inzulinoterapii ale mohou být důvodem k úpravě terapie (snížení dávek).
U žen s vyšší glykemií nalačno jsou vhodné její kontroly denně. Hodnotu nalačno je třeba měřit krátce po probuzení, kdy nejlépe odráží noční glykemie. Během první hodiny až dvou po probuzení může vlivem hormonálních změn docházet k mírné elevaci glykemie, která nevyžaduje medikamentózní léčbu. A naopak, při fyzické aktivitě po ránu může dojít k jejímu poklesu, ale neodráží vyšší noční glykemie, které mohou vyžadovat medikaci. cílová hodnota pod 5,3 mmol/l nalačno je arbitrárně stanovená a částečně zohledňuje rozdíly mezi glykemií kapilární a žilní krve, která je v těhotenství zvýšená od 5,1 mmol/l.
Vyšetření ketolátek
Na přítomnost ketolátek u těhotných bylo dlouho pohlíženo jako na rizikový faktor. Přispěla k tomu např. práce Rizzo et al. (1991), kde byl testován inteligenční kvocient u 223 dětí matek s pregestačním a gestačním diabetem a matek bez diabetu (rizzo et al., 1991). Výsledky inteligenčních testů se mezi skupinami významně nelišily, ale negativně korelovaly s hladinou ketolátek a mastných kyselin ve III. trimestru. Z této korelace autoři překvapivě vyvodili příčinnou souvislost a doporučili vyvarovat se ketogeneze u všech těhotných. řada dalších prací a jejich metaanalýza však ukazuje na negativní vliv zejména dekompenzovaného mateřského diabetu na kognitivní a psychomotorický vývoj dítěte, ačkoliv i zde jsou výsledky vel- mi heterogenní (Ornoy et al., 2001). Hyperglykemie má však prokazatelně negativní dopad na průběh těhotenství i vývoj plodu. Dekompenzace diabetu může být provázena také zvýšenou produkcí ketolátek až do stadia ketoacidózy, ale jejich konkrétní podíl na komplikacích spojených s neuspokojivou kompenzací diabetu je zatím nejasný a předmětem výzkumu.
Přetrvávající obava z přítomnosti ketolátek však byla důvodem k doporučení dostatečného příjmu sacharidů (250– 275 g i vyššího) u těhotných, a to i u diabetiček, byť za cenu častější nutnosti medikamentózní léčby – zejména aplikace prandiálního inzulinu. Příjem sacharidů bylo také doporučeno rozložit do více porcí během dne, alespoň šesti. Tvorba ketolátek v játrech se totiž fyziologicky snižuje postprandiálně po příjmu sacharidů a vyšších hladinách inzulinu (respektive vyšším poměru inzulinu a glukagonu) a zvyšuje se s poklesem hladin inzulinu. V minulém doporučeném postupu diabetologické péče při GDM byla přítomnost ketolátek také jako jedna z podpůrných indikací zahájení léčby inzulinem.
Řada výzkumů však svědčí pro to, že ketolátky jsou za fyziologických okolností velmi důležitým energetickým substrátem pro plod, a zejména pak pro vývoj mozku (Edmond et al., 1985; Patel et al., 1976; Cunnane a Crawford, 2014; Nehlig, 2004; Adam et al., 1975; Bougneres et al., 1986; Mune- ta et al., 2016). Jejich hlavním zdrojem je placenta, v menší míře metabolismus matky a později také metabolismus plodu a novorozence. V mozku slouží nejen jako energetický substrát, ale také pro biosyntézu aminokyselin a lipidových struk- tur, protože mastné kyseliny neprostupují přes hematoencefalickou bariéru. Využití ketolátek rovněž šetří glukózu pro jiné metabolické procesy, zejména pentózo-fosfátový cyklus sloužící k tvorbě ribózy nezbytné pro DNA syntézu a nADPH – kofaktoru biosyntézy lipidů. u zvířecích modelů tvoří ketolátky 30–70% energetické potřeby vyvíjejícího se mozku (Nehlig, 2004).
Podobně je tomu u člověka – ketolátky pokrývají zhruba 70 % energetické potřeby mozku plodu v závěru fyziologického těhotenství (Adam et al., 1975) a kolem 50 % energetické potřeby mozku novorozence (Bougneres et al., 1986 ). Zbytek je hrazen glukózou. V recentní práci japonských autorů byly při porodu žen s fyziologickým průběhem těhotenství naměřeny 20–30krát vyšší hodnoty betahydroxybutyrátu v placentární tkáni, než jsou v krvi dospělého člověka, a také několikanásobně vyšší hladiny v mateřské, pupečníkové krvi a krvi novorozence 4. a 30. den po porodu (Muneta et al., 2016). Výrazně zvýšená ketogeneze je u řady těhotných žen přítomná již v I. trimestru, zejména v souvislosti s ranními nevolnostmi. Ketóza je tedy součástí metabolických změn provázejících fyziologický průběh těhotenství a ketolátky jsou zásadním substrátem pro plod a dále v prvních měsících života.
Přítomnost ketolátek v moči u ženy s uspokojivou kompenzací GDM, při normoglykemii, s normálními váhovými přírůstky matky i dítěte svědčí pro obvyklou fyziologickou těhotenskou ketózu a nejsou a nemají být důvodem změny terapie ani zvyšování příjmu sacharidů, které by mohlo vést k dekompenzaci diabetu. Od rutinního sledování přítomnosti ketolátek v moči testovacím proužkem u těhotných se upustilo. Ke sledování kompenzace diabetu jsou zásadní glykemické profily, nikoli ketolátky v moči. Výjimkou jsou ženy s DM 1. typu ve stavu dekompenzace diabetu s rizikem rozvoje diabetické ketoacidózy, ale i u nich je vhodnější stanovení hladiny betahydroxybutyrátu v krvi speciálním testovacím proužkem do některých typů glukometru nebo laboratorní metodou. Testovací proužky na moč nedetekují betahydroxybutyrát, který se zvyšuje jako první při počínající diabetické ketoacidóze. Při diabetické ketoacidóze stoupá hladina betahydroxybutyrátu v krvi na 15 a více mmol/l, zatímco při fyziologické těhotenské ketóze je do 5 mmol/l.
Strava v léčbě GDM
Úprava životosprávy je základem léčby GDM a podle našich zkušeností může v 90% případů vést k uspokojivé kompenzaci bez nutnosti farmakologické léčby GDM. Doporučený postup udává rozmezí kalorického příjmu podle pregestačního BMI, které může být vodítkem např. pro rozpis diabetické diety hospitalizovaných žen. Pro ambulantní sledování žen s GDM z naší zkušenosti plně postačují obecná doporučení pro celkovou úpravu skladby stravy a limit na příjem sacharidů. Vodítkem jsou optimální váhové pří- růstky ženy v těhotenství, rovněž uvedené v doporučeném postupu, které se u diabetiček neliší od doporučených váhových přírůstků pro ženy s fyziologickou graviditou. Doporučujeme držet se spíše dolní hranice udávaných rozmezí pro jednotlivé BMI kategorie. u obézních žen jsou žádoucí nulové váhové přírůstky, maximálně do 5 kg, podle výsledků studií není na závadu ani malý váhový úbytek (Kulie et al., 2011; Schummers et al., 2015). na druhou stranu v těhotenství nejsou obecně doporučeny redukční diety či hladovění a případný malý váhový úbytek u obézních by měl být vý- sledkem zlepšení skladby a kvality stravy, případně úpravy předchozího nadměrného kalorického příjmu, ale nikoli hypokalorické diety. V prvním týdnu až dvou po úpravě stravy může i u neobézních žen dojít k přechodnému váhovému úbytku 1–2kg, který by se však neměl dále prohlubovat. V opačném případě je namístě navýšení kalorického příjmu. Frekvence jídel je individuální, vhodná je pravidelnost, ale pacientky nenutíme do svačin, pokud jim nevyhovují. Pokud ženě vyhovuje spíše více menších jídlech za den, pak upozorňujeme na rozumné časové rozestupy mezi jídly (3–4 hodiny, minimálně 2) a varujeme před celodenním„uzobáváním“.
Pro pacientky s GDM nedoporučujeme obvyklé rámcové jídelníčky, které udávají fixní množství porcí sacharidů, které však může být vhodné podle potřeby snížit. Současně limitují příjem bílkovin a tuků, případně celkový kalorický příjem (např. rámcový jídelníček pro 200g sacharidů limituje denní energetický příjem na 1800 kcal, porce masa na 100 g atd.). V těhotenství je zvýšená potřeba bílkovin a esenciálních mastných kyselin, a příjem kvalitních zdrojů bílkovin a tuků proto není vhodné (v případě adekvátních váhových přírůstků matky) omezovat.
U sacharidů doporučujeme vynechat zdroje bohaté na volné cukry (přidané cukry, ovocné šťávy a koncentráty) a potraviny s vysokým glykemickým indexem (sladké a slané pochutiny, sladké, bílé a hnědě dobarvené pečivo, pufované výrobky, dochucovadla s přidaným cukrem atd.). řada těchto výrobků je navíc často zdrojem nevhodných průmyslově upravených tuků a aditiv. Klademe důraz na kvalitní co nejméně průmyslově zpracované základní potraviny. Horní hranice příjmu sacharidů je v aktuálním doporučení snížena na 200 g za den a mají být ve formě kvalitních komplexních sacharidů s přirozeně zachovanou vlákninou (zelenina neomezeně, umírněně ovoce, celozrnné obiloviny a luštěniny). Množství sacharidů je vhodné individuálně upravit podle glykemické odpovědi. V řadě případů mírného průběhu GDM postačí vynechání volných cukrů a příjem obvyklých sacharidových příloh zpravidla není nutné výrazněji omezovat. V jiných případech je větší omezení namístě (dolní hranice není určena) a lze tak předejít nasazení prandiálního inzulinu. Podmínkou je adekvátní kalorický příjem ve formě kvalitních zdrojů bílkovin a tuků a také dostatek zeleniny, jejíž příjem neomezujeme, naopak doporučujeme zvýšit a přidávat ke každému jídlu.
Nejvyšší glykemickou odpověď pozorujeme u většiny žen zejména po snídani, vlivem cirkadiánního rytmu těhotenských hormonů. V řadě těchto případů proto postačí výraznější omezení sacharidů ke snídani, zatímco v druhé polovině dne může být jejich tolerance vyšší. Zhruba u poloviny žen s vyššími hodnotami glykemií po snídani pozorujeme vyšší glykemie po mléku a mléčných výrobcích a v těchto případech je doporučujeme ze snídaně vynechat a zařadit k jiným jídlům. Pro konkrétní typy k jednotlivým jídlům včetně ukázky jídelníčku pro inspiraci odkazujeme na www.tehotenskacukrovka.cz.
OGTT po porodu
Ženy s anamnézou GDM mají zvýšené riziko následného rozvoje diabetu, zejména 2. typu, proto by měly být dále dispenzarizovány u praktického lékaře nebo diabetologa. První kontrola je provedena formou oGTT za 3–6 měsíců po porodu. V praxi se tu a tam setkáme s oGTT prováděným pár dnů po porodu ještě na oddělení šestinedělí – výsledky takového vyšet- ření jsou však výrazně zkresleny a nevypovídají o přetrvání ani odeznění diabetu. Klasický GDM postupně odezní s poklesem těhotenských hormonů během šestinedělí. Velký vliv má také kojení, proto u žen, které nekojí, lze test provést již po šestinedělí, zatímco u kojících žen je test prováděn nejdříve za 3–6 měsíců po porodu. V případě intenzivního kojení je vhodné test odložit o něco déle, protože kojení před testem a v průběhu testu zkresluje výsledky. Doplňkové kojení (zpravidla po 6 měsících – po zavedení příkrmů) již není důvodem k odložení testu. Další kontroly mají být prováděny 1× ročně provedením oGTT nebo odběrem glykemie nalačno a HbA1c.
Po porodu je vhodné ženám, které měly GDM, ponechat glukometr, aby si mohly do provedení oGTT podle potřeby kontrolovat glykemii tímto způsobem a zvýšené hodnoty konzultovat s diabetologem (po porodu však již nemají ná- rok na testovací proužky z veřejného pojištění).
Krejčí (2018) Doporučený postup pro screening a péči o gestační diabetes – komentáře a praktické aspekty
Související zdroje:
DMEV (2018) Gestační diabetes mellitus
Neslazeno (2018) Těhotenská cukrovka
Neslazeno (2018) Těhotenská cukrovka – odborná literatura