Jana Mihovičová o doporučeních České diabetologické asociace pro diabetiky, a o nízkosacharidové stravě a másle.
Článek na Aktuálně.cz.
Podle doporučení České diabetologické asociace by měla strava diabetika obsahovat zhruba 44–60 % sacharidů a ne více než 35 % tuků. Existují ale lékaři, kteří při léčbě pacientů s diabetem 2. typu volí úplně opačný přístup. Doporučují diabetikům snížit příjem sacharidů na úplné minimum, a naopak dramaticky zvýšit příjem tuků. Hodně se jim daří ve Švédsku. Méně již v Austrálii nebo v JAR.
Nízkosacharidová dieta s vysokým podílem tuku (LCHF – low carb,high fat, ketogenní strava) není žádná novinka. Používala se již v 19. století a v současné době zažívá opět renesanci. Jednou z jejích současných hlasitých zastánkyň je švédská praktická lékařka dr. Annika Dahlqvist. Doporučuje ji nejen pacientům s diabetem 2. typu, ale také obézním a v podstatě všem, kteří si chtějí zachovat zdraví. To se ovšem přestalo líbit dvěma nutričním terapeutkám, které v roce 2006 podaly stížnost u Švédské národní rady zdraví s tím, že taková doporučení poškozují zdraví pacientů. Lékařka mohla přijít o licenci. Nic takového se ale nestalo. Rada se pustila do vyhodnocování vědeckých důkazů a po dvou letech vydala prohlášení, ve kterém konstatovala, že nízkosacharidová dieta s vysokým podílem tuku vychází z vědeckých poznatků, a že v managementu obezity a diabetu 2. typu ji dokonce lze považovat za „best practice“, což ve Švédsku způsobilo poprask.
Z nebezpečně tučné diety se najednou stalo něco, co bylo vědecky prokázáno jako zdraví prospěšné a navíc doporučeno oficiálními institucemi. V následujících letech se nízkosacharidový přístup s velkým podílem tuku stal ve Švédsku zdaleka nejpopulárnější dietou zdravého životního stylu, což vedlo k přechodnému nedostatku másla, a několik lidí dokonce skončilo za pašování mléčného tuku do země v policejních poutech. Naopak, prodeje margarínů, které LHCF dieta striktně nedoporučuje, se propadly o polovinu. Popularita diety se rozšířila i do dalších skandinávských zemí, takže přechodný nedostatek másla postihl načas i Norsko, čehož obratně využila automobilka Audi, která k modelu A8 nabízela půlkilovou kostku másla zdarma.
Dieta je ve Švédsku populární i dnes. Zabydlela se v domácnostech, v lifestylových magazínech i v restauracích. Jídlo připravené dle zásad LCHF se dá ve Švédsku dokonce koupit i u benzínových pump a podle švédského praktika, dr. Andrease Eenfeldta, se obrat ve stravě Švédů začíná projevovat i na stavu veřejného zdraví. Lékař na svém LCHF blogu kritizuje všeobecně přijímanou nízkotučnou výživovou politiku a poukazuje na to, že podle oficiálních statistik ve Švédsku v posledních letech významně klesá počet infarktů, mrtvic a také bariatrických operací a pozitivní změnu připisuje právě LCHF dietě, která ve Švédsku způsobila návrat k tukům.
Mezi lékaře, kteří se rozhodli nízkosacharidovou dietu s vysokým podílem tuku zařadit do léčby pacientů s diabetem 2. typu, se patří i britský praktický lékař, dr. David Unwin, který za svůj přínos k léčbě DM2 minulý rok získal ocenění NHS Innovator of the Year. Zdravotnické zařízení, ve kterém pracuje, stabilně vykazuje významně lepší výsledky v léčbě diabetiků (měřeno HbA1c), než je britský národní průměr, a přitom náklady na medikaci má nejnižší v regionu. Svoje zkušenosti s nízkosacharidovou stravou shrnuje takto: „Pětadvacet let jsem viděl své pacienty s diabetem, jak se zhoršují a tloustnou. Dnes vidím pacienty, kteří se cítí dobře, vypadají dobře, vysadili léky a mají radost ze života. A každoročně ušetřím 45 000 liber za léky na diabetes a inzulin.“
V konzervativnějších odborných kruzích ovšem takové nadšení nepanuje. LCHF přístup vyvolává značnou kontroverzi. Mnoho lékařů i nutričních specialistů ho radikálně odmítá, což je poměrně pochopitelné vzhledem k tomu, že se jedná o výživový směr, který doporučuje téměř pravý opak toho, co je již několik desetiletí považováno za zdravou stravu. Studie sice existují, ale část odborné veřejnosti je neshledává dostatečně vypovídajícími a před nízkosacharidovým přístupem varuje.
V Británii, kde se LCHF dietě dostává také poměrně značné mediální pozornosti, se vůči ní ohradilo např. Centrum pro medicínu založenou na důkazech spadající pod Oxfordskou univerzitu. Dusno kolem nízkosacharidové stravy s vysokým podílem tuku zesílilo významně v Austrálii a v JAR, kde lékaři a výživoví specialisté čelí podobně jako dr. Annika Dahlqvist kvůli své náklonnosti k LCHF dietě různým profesním komplikacím. V roce 2015 byla z Australské výživové asociace vyloučena nutriční terapeutka Jennifer Elliott, která doporučovala LCHF pacientům s diabetem 2. typu a inzulinovou rezistencí. Do problémů se dostal i australský ortoped Gary Fettke, kterého chce lékařská komora zbavit možnosti dávat pacientům výživová doporučení. Doktor Fettke, který je v Austrálii mediálně známou osobností, se začal o ketogenní stravu zajímat v době, kdy mu byl diagnostikován nádor na mozku. Nedávno pod jeho vedením v televizní show The saving Australia diet zhubl diabetik Harry o 21 kilo a jeho krevní cukr klesl ze 13 mmol /L na 5 mmol /L. O svou lékařskou licenci bojuje u soudu také profesor Tim Noakes působící na Fakultě sportovní medicíny na University of Cape Town v JAR. Sám trpí diabetem 2. typu, který si LCHF dietou úspěšně kompenzuje a o stravě založené na minimálním příjmu sacharidů a vysokém příjmu tuků napsal s dalšími dvěma autory knihu Real Meal Revolution. Jeho aktivity se ale příliš nezamlouvají bývalé prezidentce Association for Dietetics in South Africa, která podala podnět k soudnímu řízení s cílem vyloučit profesora Noakse z lékařské komory. Také kolegové z univerzity se od jeho odborných názorů otevřeným dopisem distancovali.
Příznivci LCHF výživy jsou jiného názoru. Poukazují na to, že příliš vysoký podíl cukrů ve stravě, zejména těch, které prošly průmyslovým zpracováním, a k tomu letitá démonizace tuků, vedly k epidemii obezity, cukrovky a dalších civilizačních onemocnění. Zároveň se domnívají, že studií, ze kterých vyplývá, že pacienti s obezitou či diabetem 2. typu mohou z LCHF stravy značně benefitovat, je již dostatek. Mezi pravděpodobně nejvýznamnější patří metaanalýza z roku 2013, kterou publikoval v American Journal of Clinical Nutrition tým vedený britskou diabetoložkou, dr. Olubukolou Ajalou, z Western Sussex Hospitals. Studie hodnotila různé výživové přístupy a vyplývá z ní, že nízkosacharidová dieta – vedle dalších diet – vykazuje u pacientů s diabetem zlepšení různých ukazatelů kardiovaskulárního rizika včetně statisticky významně lepší kontroly glykémie, a při managementu diabetu 2. typu by se tedy o ní mělo uvažovat. Podle zastánců LCHF se neprokázalo ani to, že by tento způsob výživy zvyšoval riziko kardiovaskulárních onemocnění, která jsou tukům téměř automaticky přisuzována.
Odborná veřejnost tedy zatím nedošla ohledně LCHF diety k nějakému uspokojivému konsensu. Standardně se ketogenní strava používá pouze u obtížně léčitelných epilepsií, které nereagují na medikaci. Přesto se kolem výživy založené na vysokém podílu tuku a nízkém podílu sacharidů vytvořila lékařská komunita, která tuto dietu zavedla v rámci léčby obezity a diabetu do své praxe a intenzivně se věnuje i její popularizaci. Mezi lékaře, kteří propadli kouzlu másla, patří dr. Jason Fung (nedávno o něm psala Margit Slimáková), dr. Peter Attia, dr. Sarah Hallberg ,dr. Tim Noakes, dr. Ted Naiman či již zmíněný dr. Andreas Eenfeldt a dr. David Unwin. Portál Dietdoctor.com věnovaný LCHF stravě, vedený právě dr. Eenfeldtem, udává, že jejich stránky dosahují měsíčně okolo dvou milionů návštěv. LCHF dieta se tedy stává stále populárnější i mezi pacienty, kteří ji často dodržují navzdory doporučením svého lékaře. Na zajímavý rozpor ohledně výživových lékařských doporučení při obezitě ale poukázala jedna americká studie, ze které vyplynulo, že obézní praktičtí lékaři pro svou vlastní redukci váhy poměrně často volí nízkosacharidový přístup, svým pacientům s nadváhou ovšem obvykle doporučují nízkotučnou stravu osahující vysoký podíl sacharidů.
Výzkumy ketogenní stravy ovšem stále pokračují, a to nejen v oblasti diabetu a obezity, ale také rakoviny a neurologických degenerativních onemocnění, jako je Alzheimerova nemoc. Angela Poff z týmu profesora Dominika D’Agostina z University of South Florida, který zkoumá vliv ketogenní výživy na některé druhy nádorových onemocnění, uvedla do médií, že výzkum sice ještě není dokončen, ale dosavadní výsledky jsou velmi povzbudivé.
Situace v ČR je poněkud klidnější. Nízkosacharidová dieta s vysokým podílem tuku je zde okrajovým trendem, a to jak mezi lékaři, tak mezi pacienty, což mi potvrdilo i několik diabetologů. Zatím tedy není čeho se bát. Másla bude na Vánoce dostatek.
Zásady LCHF diety při diabetu 2. typu, prediabetu a obezitě
Rozložení živin
Různé prameny uvádějí různé poměry tuků, proteinů a sacharidů v LCHF dietě. Např. Tim Noakes doporučuje zhruba 10 % sacharidů, 20 % proteinů a 70 % tuků.
Glukóza a inzulin ze scény, ketony na scénu
Dieta je postavena tak, aby pomohla snížit průměrnou hladinu a variabilitu krevní glukózy a inzulinu. Tělo přitom při nízkých hladinách inzulinu a glukózy začne produkovat tzv. ketolátky a přejde na tuky jako primární zdroj energie (může využít tuky ze stravy i z tukových zásob). Teorie LCHF diety vychází z toho, že zavedený model příjmu a výdeje energie je nefunkční. Obezita a diabetes jsou způsobeny příliš vysokým příjmem sacharidů, které indukují inzulin zodpovědný za ukládání tuku a jsou příčinou nadměrného hladu.
Sacharidy pryč
Doporučuje se snížit příjem všech sacharidů. Striktní LCHF neobsahuje více než 20–50 g sacharidů denně. Za tímto účelem je ze stravy zcela vyloučen nejen cukr a průmyslově zpracované potraviny obsahující cukry, jako sušenky, sladkosti, kečupy apod., ale i potraviny jako rýže, chléb, brambory či müsli. Pacient by měl výrazně omezit i konzumaci luštěnin, a dokonce i ovoce. Některé prameny doporučují nejíst nic, co obsahuje ve 100 gramech více než 25 g sacharidů.
S proteiny opatrně
Snížený obsah sacharidů by neměl být nahrazen proteiny. Proteiny nemají tvořit více než 20 % denního příjmu stravy, protože i proteiny vyvolávají inzulinovou odezvu a nesou s sebou i další zdravotní rizika. Příliš vysoký podíl proteinů navíc pacienti často špatně snášejí.
Dobré tuky dle libosti
Doporučuje se vysoký příjem olivového oleje, másla, sádla, kokosového oleje, smetany, tučného masa a tučných jogurtů. Strava by naopak neměla obsahovat průmyslově zpracované oleje ze semen (slunečnice, řepka apod.) a transtuky.
Pryč od průmyslově zpracovaných potravin
Čerstvé suroviny v dobré kvalitě jsou základ. Podstatný je i vysoký příjem vlákniny, tedy velký podíl zeleniny ve stravě, zejména listové. Pacient by se měl striktně vyvarovat jakýchkoliv průmyslově zpracovaných potravin včetně umělých sladidel. Dovolené jsou v malém množství jen tzv. cukrové alkoholy (xylitol, erythritol) či malá lžička medu.
Není potřeba počítat kalorie, jez do sytosti, když máš hlad
Člověk se může najíst kdykoli, když má hlad. Dieta si zakládá na tom, že na rozdíl od klasické nízkokalorické diety člověk hubne s pocitem sytosti. Kalorie se nepočítají, v rámci daných možností můžete jíst libovolné množství jídla, důležité je udržet glukózu a inzulin nízko. Tomu napomáhá vysoký podíl tuku ve stravě. Tuk způsobuje pocit dlouhodobé sytosti a minimální inzulinovou odezvu.
Více jídla, méně často
Čím delší jsou pauzy mezi jídlem, tím delší jsou časové pasáže, kdy inzulin spí. Proto dle LCHF můžou jíst diabetici klidně jen dvě vydatná jídla denně, která je zasytí na dlouhou dobu. Obézní mohou zase urychlit úbytek váhy tím, že jeden či dva dny v týdnu zařadí jen jedno malé jídlo denně (intermittent fasting).
LCHF jako zdravý životní styl
LCHF pro zdravý životní styl nemusí být tak striktní. Může se tedy trochu zvýšit podíl sacharidů, ale jejich denní příjem by neměl překročit 70 – 100 g. Lze tedy zařadit více ovoce, luštěniny či malé množství celozrnného pečiva. Ostatní parametry se nemění.